मध्य प्रदेश शासन सामान्य प्रशासन विभाग के पत्र कमांक सी-3-7/2000/3/एक भोपाल दिनाक 22 जनवरी 2007 में दिए गए प्रारूप का विवरण नीचे दिया गया है―

अनुकंपा नियुक्ति हेतु आवेदन पत्र का प्रारूप

[1] (क) दिवंगत शासकीय सेवक का पूर्ण नाम ― -------
(ख) पदनाम ― --------------------------------
(ग) कार्यालय का नाम जहां मृत्यु पूर्व दिवंगत शासकीय सेवक पदस्थ था ― ----------------------------------

[2] (क) आवेदक/आवेदिका का पूर्ण नाम ― ----------
(ख) दिवंगत शासकीय सेवक से संबंध ― -------------
(ग) स्थायी पता ― ------------------------------
(घ) वर्तमान पता ― ----------------------------
(ङ) जन्मतिथि ― अंको में ― ---------------------
शब्दों में ― -----------------------------------
(च) आयु ― ----------------------------------
(छ) धर्म ― ----------------------------------
(ज) जाति (यदि अनुसूचित जाति/जनजाति या अन्य पिछड़ा वर्ग के हों तो स्पष्ट रूप से दर्शायें) ― ---------------------
(झ) शैक्षणिक अर्हताओं का विवरण ― -------------
(ञ) मध्यप्रदेश स्थित विद्यालय / महाविद्यालय से उर्तीण परीक्षाओं का विवरण ― --------------------------------
(ट) अन्य अर्हताओं का विवरण ― -----------------

(ठ) दिवंगत शासकीय सेवक व्दारा छोड़ी गई तथा उसके आश्रित परिवार या परिवार के सदस्यों व्दारा धारित संपत्तियों का विवरण ―
अचल संपत्ति ――――――चल संपत्ति
1. कृषि भूमि –----------- नगद / जमा राशि –-------
2. मकान –-------------- स्कूटर ---------------
3. दुकान –-------------- टेक्सी –--------------
4. फैक्ट्री –-------------- बस –---------------
5. अन्य –--------------- अन्य –--------------

(ड) चल/अचल संपत्तियों सहित सभी स्त्रोतों से परिवार की वार्षिक आय का विस्तृत विवरण (दिवंगत शासकीय सेवक की मृत्यु के कारण परिवार को प्राप्त होने वाले उपादानों/पेंशन आदि को छोडकर) ―
---------------------------------

[3] (क) दिवंगत शासकीय सेवक के आश्रित परिवार के सदस्यों का विवरण एवं आवेदक को नियुक्ति देने हेतु सहमति ―

यदि दिवंगत शासकीय सेवक के आश्रित परिवार का कोई सदस्य आयकरदाता हो तो उसका विवरण ― ------------------------------------

घोषणा पत्र

1. मैं एतद व्दारा घोषणा करता / करती हूँ कि मेरे व्दारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य है यदि मेरे व्दारा दी गई जानकारी नियुक्ति के पूर्व या बाद में असत्य / गलत पायी जाती है अथवा नियुक्ति के पश्चात् अपात्रता पाई जाती है तो मैं पूर्ण रूप से जानता / जानती हूँ कि मेरी नियुक्ति निरस्त कर दी जाएगी और इस संबंध में प्रावधानित विधि एवं नियमों के अधीन मेरे व्दारा की जाने वाली कार्यवाही के लिए में उत्तरदायी रहूंगा / रहूंगी।

2. में यह भी वचन देता हूँ देती हूँ कि मैं स्व श्री (दिवगत शासकीय सेवक का नाम) के आश्रित परिवार के अन्य सदस्यों का समुचित भरण पोषण करूंगा/करूगी बाद में किसी भी समय यदि यह प्रमाणित हो जाए कि मेरे व्दारा परिवार के सदस्यों को अनदेखा किया जा रहा है अथवा उनका सही ढंग से भरण पोषण नहीं किया जा रहा है तो मेरी अनुकंपा नियुक्ति समाप्त की जा सकेगी।
स्थान ― --------------------- आवेदक के हस्ताक्षर
दिनाँक ― --------------------

अनुकंपा नियुक्ति से संबंधित जानकारी के लिए मध्य प्रदेश शासन सामान्य प्रसन विभाग के पत्र कमांक सी-3-7/2000/3/एक भोपाल दिनाँक 22 जनवरी 2007 का अवलोकन करें।
पत्र को नीचे दी गई हरी बटन जिसमें click here to download लिखा है को दबाकर आदेश को डाउनलोड कर सकते हैं।

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